OZURDEX 700 mikrogram intravitrealt implantat i applikator

OZURDEX er indisert til behandling av voksne pasienter med

• synssvekkelse på grunn av diabetisk makulaødem (DME) som er pseudofake, eller som anses å ikke oppnå tilstrekkelig respons med, eller er uegnet for ikke-kortikosteroid behandling
• makulaødem etter okklusjon i netthinnens sidegrensvene (BRVO) eller okklusjon i netthinnens sentralvene (CRVO) (se pkt. 5.1 i preparatomtalen)
• betennelse i øyets bakre segment som fremstår som ikke-infeksiøs uveitt.

OZURDEX skal administreres av en kvalifisert øyelege som har erfaring med intravitreale injeksjoner.

Dosering
Anbefalt dose er ett OZURDEX-implantat som skal administreres intravitrealt i det berørte øyet.
Administrering av legemidlet i begge øyne samtidig anbefales ikke (se pkt. 4.4 i preparatomtalen).

Pasientene bør overvåkes etter injeksjonen, slik at det er mulig med tidlig behandling hvis det skulle oppstå infeksjon eller økt intraokulært trykk (se pkt. 4.4 i preparatomtalen).

Spesielle populasjoner
Eldre (≥ 65 år)
Ingen dosejustering er nødvendig for eldre pasienter.

Administrasjonsmåte
OZURDEX er et intravitrealt implantat til engangsbruk i applikator kun til intravitreal bruk. Hver applikator kan bare brukes til behandling av ett øye.

Prosedyren for intravitreal injeksjon skal utføres under kontrollerte aseptiske forhold som inkluderer bruk av sterile hansker, en steril oppdekning og et sterilt øyelokkspekulum (eller tilsvarende).

Pasienten må få beskjed om selv å administrere bredspektrede antimikrobielle dråper daglig i 3 dager før og etter hver injeksjon. Før injeksjonen må hudområdet rundt øyet, øyelokket og øyeoverflaten desinfiseres (for eksempel ved bruk av dråper av en 5 % oppløsning av povidonjod til konjunktiva, slik det ble gjort i de kliniske studiene ved godkjenning av OZURDEX). Tilstrekkelig lokalbedøvelse bør administreres. Ta folieposen ut av esken, og undersøk posen for eventuelle skader (se pkt. 6.6 i preparatomtalen). Åpne deretter folieposen i et sterilt område, og legg applikatoren forsiktig ned på et sterilt brett. Fjern hetten forsiktig fra applikatoren. Når folieposen er åpnet, bør applikatoren brukes umiddelbart.

Hold applikatoren i den ene hånden og trekk sikkerhetstappen rett av applikatoren. Tappen må ikke vris eller bøyes. Hold nålen skrått opp, bort fra sklera, og før nålen ca. 1 mm inn i sklera. Sikt deretter mot midten av øyet og inn i glasslegemet, til silikonmansjetten står mot konjunktiva. Trykk utløserknappen sakte ned til du hører et klikk. Før applikatoren trekkes ut fra øyet må du kontrollere at utløserknappen er trykket helt inn og er låst i flukt med applikatoroverflaten. Fjern nålen i samme retning som ble benyttet for å gå inn i glasslegemet.

For instruksjoner om administrering av det intravitreale implantatet, se pkt. 6.6.

Bruk indirekte oftalmoskopi i kvadranten av injeksjonen umiddelbart etter en OZURDEX-injeksjon for å bekrefte at implantasjonen er vellykket. Visualisering er mulig i de aller fleste tilfellene. I tilfeller der implantatet ikke kan visualiseres, kan du bruke en steril vattpinne og trykke forsiktig ned over injeksjonsstedet for å få øye på implantatet.

Etter en intravitreal injeksjon bør pasientene fortsatt behandles med et bredspektret antibiotikum.

Intravitrealinjeksjoner, inklusiv injeksjoner med OZURDEX, kan være assosiert med endoftalmitt, intraokulær betennelse, økt intraokulært trykk og netthinneløsning. Korrekt aseptisk injeksjonsteknikk må alltid brukes. I tillegg bør pasientene overvåkes etter injeksjonen, slik at det er mulig med tidlig behandling hvis det skulle oppstå infeksjon eller økt intraokulært trykk. Overvåkingen kan bestå av en kontroll av perfusjon i synsnervehodet umiddelbart etter injeksjonen, tonometri innen 30 minutter etter injeksjonen, og biomikroskopi mellom to og sju dager etter injeksjonen.

Pasienter må få beskjed om å melde fra umiddelbart dersom de skulle få symptomer som antyder endoftalmitt eller noen av de ovennevnte hendelsene, f.eks. øyesmerter, uklart syn osv. (se pkt. 4.8 i preparatomtalen).

Alle pasienter med rift i den bakre linsekapselen, for eksempel de med en bakre linse (f.eks. grunnet kataraktkirurgi) og/eller de som har en irisåpning til glasslegemet (f.eks. på grunn av iridektomi) med eller uten vitrektomihistorikk, løper en risiko for at et implantat kan forskyve seg inn i fremre kammer. Implantatforskyvning til fremre kammer kan føre til hornhinneødem. Vedvarende alvorlig hornhinneødem kan utvikle seg til behov for hornhinnetransplantasjon. Med unntak av disse pasientene med kontraindikasjoner (se pkt. 4.3 i preparatomtalen) hvor OZURDEX ikke skal brukes, skal OZURDEX brukes med forsiktighet, og kun etter en grundig nytte-/risikovurdering. Disse pasientene skal overvåkes nøye for å muliggjøre tidlig diagnostisering og håndtering av implantatforskyvning.

Bruk av kortikosteroider, inkludert OZURDEX, kan indusere katarakt (inkludert posterior subkapsulær katarakt), økt intraokulært trykk, steroidindusert glaukom og kan føre til sekundære okulære infeksjoner.

I de treårige kliniske DME-studiene gjennomgikk 59 % av pasientene med et studert, fakisk øye som ble behandlet med OZURDEX, kataraktkirurgi i det studerte øyet (se pkt. 4.8 i preparatomtalen).

Etter den første injeksjonen kan det se ut som om insidensen av katarakt er høyere hos pasienter med ikke-infesiøs uveitt i det bakre segmentet sammenlignet med BRVO/CRVO-pasienter. I kliniske BRVO/CRVO-studier ble katarakt rapportert hyppigere hos pasienter med fakiske linser som fikk injeksjon nummer to (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Bare 1 av 368 pasienter trengte kataraktkirurgi løpet av første behandling, og 3 pasienter av 302 i løpet av andre behandling. I studien av ikke- infeksiøs uveitt hadde 1 av 62 pasienter med fakiske linser kataraktkirurgi etter en enkelt injeksjon.

Prevalensen av konjunktivale blødninger hos pasienter med ikke-infeksiøs uveitt i det bakre segmentet, synes å være høyere sammenlignet med BRVO/CRVO og DME. Dette kan være en følge av den intravitreøse injeksjonsprosedyren eller på grunn av samtidig bruk av topisk og/eller systemisk kortikosteroid eller bruk av NSAID-preparater. Ingen behandling er nødvendig siden dette bedrer seg spontant.

Som forventet med okulær steroidbehandling og intravitreale injeksjoner kan en økning i intraokulært trykk (IOP) forekomme. Økningen i det intraokulære trykket kan normalt kontrolleres med IOP- senkende legemidler (se pkt. 4.8). Av pasienter som opplevde en økning i intraokulært trykk på ≥ 10 mmHg fra baseline, hadde den største pasientandelen denne økningen mellom 45 og 60 dager etter en injeksjon. Derfor er det nødvendig med regelmessig overvåking av intraokulært trykk, uavhengig av baseline-IOP, og enhver økning etter injeksjonen må håndteres på korrekt måte.
Pasienter som er yngre enn 45 år med makulaødem etter okklusjon i netthinnens vene eller betennelse i det bakre segmentet i øyet i form av ikke-infeksiøs uveitt, vil mer sannsynlig oppleve en økning i intraokulært trykk.

Kortikosteroider bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt okulær herpes simplex, og skal ikke brukes ved aktiv okulær herpes simplex.

Sikkerheten og effekten av OZURDEX administrert i begge øyne samtidig, er ikke studert. Derfor anbefales ikke administrering av legemidlet i begge øyne samtidig.

OZURDEX er ikke undersøkt hos pasienter med makulaødem sekundært til RVO med signifikant retinal iskemi. OZURDEX anbefales derfor ikke.

Et begrenset antall pasienter med type 1-diabetes ble undersøkt i fase 3-studiene, og responsen på OZURDEX hos disse pasientene var ikke signifikant ulik den hos pasienter med type 2-diabetes.

Ved RVO ble behandling med antikoagulantia brukt hos 2 % av pasientene som fikk OZURDEX. Det er ikke meldt om hemoragiske bivirkninger hos disse pasientene. Ved DME ble behandling med antikoagulantia brukt hos 8 % av pasientene. Blant pasientene som ble behandlet med antikoagulantia, var hyppigheten av hemoragiske bivirkninger lik i OZURDEX-gruppen og simuleringsgruppen (29 % vs. 32 %). Blant pasientene som ikke ble behandlet med antikoagulantia, rapporterte 27 % av pasientene behandlet med OZURDEX om hemoragiske bivirkninger, sammenlignet med 20 % i simuleringsgruppen. Blødning i glasslegemet ble rapportert hos en høyere andel pasienter behandlet med OZURDEX som fikk antikoagulantia (11 %) sammenlignet med dem som ikke fikk antikogulantia (6 %).

Trombocytthemmende legemidler, som f.eks. klopidogrel, ble på et tidspunkt brukt i løpet av de kliniske studiene hos opptil 56 % av pasientene. Ved samtidig bruk av trombocytthemmende legemidler, ble hemoragiske bivirkninger rapportert hos en noe høyere andel av pasienter injisert med OZURDEX (opptil 29 %) sammenlignet med simuleringsgruppen (opptil 23 %), uavhengig av indikasjon eller antall behandlinger. Den hyppigst rapporterte hemoragiske bivirkningen var konjunktivalblødning (opptil 24 %).

OZURDEX bør brukes med forsiktighet hos pasienter som bruker antikoagulantia eller trombocytthemmende legemidler.

Synsforstyrrelse
Det kan rapporteres om synsforstyrrelse ved bruk av systemiske og topiske kortikosteroider. Hvis en pasient har symptomer som tåkesyn eller andre synsforstyrrelser, bør man vurdere mulige årsaker som blant annet katarakt, glaukom eller sjeldne sykdommer som sentral serøs chorioretinopati (CSCR), som er rapportert etter bruk av systemiske og topiske kortikosteroider.

Ingen interaksjonsstudier er blitt utført.
Systemisk absorpsjon er minimal og ingen interaksjoner er forventet.

Graviditet
Dyrestudier har vist teratogene effekter etter oftalmisk administrering (se pkt. 5.3 i preparatomtalen). Det foreligger ikke tilstrekkelige data på bruk av intravitrealt administrert deksametason hos gravide kvinner. Systemisk langtidsbehandling med glukokortikoider under graviditet øker risikoen for intrauterin vekstretardasjon og adrenal insuffisiens hos det nyfødte barnet. Til tross for at systemisk eksponering av deksametason forventes å være meget lav etter intraokulær behandling, anbefales ikke OZURDEX under graviditet med mindre mulig nytte rettferdiggjør den potensielle risikoen for fosteret.

Amming
Deksametason utskilles ut i morsmelk. Ingen effekter på barnet forventes på grunn av administrasjonsmåten og påfølgende systemiske nivåer. OZURDEX anbefales imidlertid ikke under amming med mindre det er helt nødvendig.

Fertilitet
Ingen fertilitetsdata er tilgjengelig.

OZURDEX kan ha moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienter kan oppleve midlertidig redusert syn etter å ha mottatt OZURDEX via intravitreal injeksjon (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Pasienter bør ikke kjøre eller bruke maskiner før synet er normalisert.

Sammendrag av sikkerhetsprofilen
De hyppigst rapporterte bivirkningene etter behandling med OZURDEX er bivirkninger som vanligvis observeres med oftalmisk steroidbehandling eller intravitreale injeksjoner (forhøyet intraokulært trykk, kataraktdannelse og hhv. konjunktival eller vitreal blødning).

Mindre hyppig rapporterte, men mer alvorlige bivirkninger inkluderer endoftalmitt, nekrotiserende retinitt, netthinneløsning og netthinnerift.

Med unntak av hodepine og migrene er det ikke identifisert noen systemiske legemiddelbivirkninger ved bruk av OZURDEX.

Liste over bivirkninger i tabellform
Bivirkningene man mener er relatert til OZURDEX-behandling fra de kliniske fase III-studiene (DME, BRVO/CRVO og uveitt) og spontan rapportering er angitt i henhold til MedDRAs organklassesystem i tabellen nedenfor ved hjelp av følgende konvensjon:

Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1 000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000). Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

* indikerer bivirkninger som anses å være forbundet med den intravitreale injeksjonsprosedyren (frekvensen av disse bivirkningene er proporsjonal med antall behandlinger som er gitt)
** i en 24-måneders observasjonsstudie av klinisk behandling av makulaødem etter RVO og ikke-infeksiøs uveitt som rammet øyets bakre segment, ble disse bivirkningene rapportert hyppigere blant pasienter som fikk > 2 injeksjoner i forhold til pasienter som fikk ≤ 2 injeksjoner; kataraktdannelse (24,7 % vs. 17,7 %), kataraktprogresjon (32,0 % vs. 13,1 %), blødning i glasslegemet (6,0 % vs. 2,0 %) og økt intraokulært trykk (24,0 % vs. 16,6 %).

Den kliniske sikkerheten til OZURDEX hos pasienter med diabetisk makulaødem ble vurdert i to randomiserte, dobbeltblindede, simuleringskontrollerte fase 3-studier. I begge studiene ble totalt 347 pasienter randomisert til OZURDEX-behandling og 350 pasienter fikk simuleringsbehandling.

De hyppigst rapporterte bivirkningene gjennom hele studieperioden i det studerte øyet hos pasienter som fikk OZURDEX, var katarakt og økt intraokulært trykk (se nedenfor).

I de treårige kliniske DME-studiene hadde 87 % av pasientene med et studert, fakisk øye behandlet med OZURDEX, en viss grad av linsefordunkling/tidlig katarakt ved baseline. Insidensen av alle observerte katarakttyper (dvs. kortikal katarakt, diabetisk katarakt, kjernekatarakt, subkapsulær katarakt, linsekatarakt, katarakt) var 68 % hos OZURDEX-behandlede pasienter med et studert, fakisk øye gjennom de treårige studiene. 59 % av pasientene med et studert, fakisk øye trengte kataraktkirurgi ved den siste undersøkelsen etter 3 år, og de fleste ble foretatt i år 2 og 3.

Gjennomsnittlig intraokulært trykk i det studerte øye ved baseline var det samme i begge behandlingsgruppene (15,3 mmHg). Den gjennomsnittlige økningen fra baseline IOP overskred ikke 3,2 mmHg gjennom alle undersøkelsene av OZURDEX-gruppen. Gjennomsnittlig intraokulært trykk var høyest ved undersøkelsen 1,5 måned etter injeksjonen og gikk tilbake til omtrent baselinenivåer ved måned 6 etter hver injeksjon. Hyppighet og omfang av økningen i det intraokulære trykket etter OZURDEX-behandling ble ikke større etter gjentatt injeksjon med OZURDEX.

28 % av pasientene som ble behandlet med OZURDEX, hadde en IOP-økning på ≥ 10 mmHg fra baseline ved en eller flere undersøkelser under studien. Ved baseline trengte 3 % av pasientene IOP- senkende legemidler. Generelt trengte 42 % av pasientene IOP-senkende legemidler i studieøyet på et eller annet stadium i løpet av de treårige studiene. De fleste pasientene trengte mer enn ett legemiddel. Den maksimale bruken (33 %) skjedde i løpet av de første 12 månedene og holdt seg på det samme fra år til år.

Totalt 4 pasienter (1 %), som ble behandlet med OZURDEX, gjennomgikk prosedyrer i det studerte øyet for å behandle økt intraokulært trykk. En pasient behandlet med OZURDEX trengte incisjonskirurgi (trabekulektomi) for å kontrollere den steroidinduserte IOP-økningen, 1 pasient gjennomgikk trabekulektomi på grunn av økt intraokulært trykk som skyldtes blokkering av vannstrømmen på grunn av fibrin i fremre kammer, 1 pasient gjennomgikk iriditomi for trangvinkelglaukom og 1 pasient gjennomgikk iridektomi på grunn av kataraktkirurgi. Ingen pasienter trengte fjerning av implantatet ved vitrektomi for å kontrollere det intraokulære trykket.

BRVO/CRVO
Den kliniske sikkerheten til OZURDEX hos pasienter med makulaødem etter retinal vene okklusjon eller grenveneokklusjon er vurdert i to randomiserte dobbeltblindede, simuleringskontrollerte fase III- studier. Totalt 427 pasienter ble randomisert til å få OZURDEX-behandling og 426 til simuleringsbehandling i de to fase III-studiene. Totalt 401 pasienter (94 %) som ble randomisert og behandlet med OZURDEX, fullførte den første behandlingsperioden (til dag 180).

Totalt 47,3 % av pasientene opplevde minst én bivirkning. De hyppigst rapporterte bivirkningene hos pasienter som ble behandlet med OZURDEX, var økt intraokulært trykk (24,0 %) og konjunktivalblødning (14,7 %).

Bivirkningsprofilen for BRVO-pasientene var lik profilen for CRVO-pasienter, selv om den generelle forekomsten av bivirkninger var høyere for undergruppen av pasienter med CRVO.

Økt intraokulært trykk (IOP) med OZURDEX var høyest ved dag 60 og gikk tilbake til baselinenivå ved dag 180. Forhøyet IOP krevde enten ingen behandling eller kunne håndteres med midlertidig bruk av topikale IOP-senkende legemidler. I løpet av den innledende behandlingsperioden hadde 0,7 % (3/421) av pasientene som fikk OZURDEX, behov for laserbehandling eller kirurgiske inngrep for å behandle forhøyet IOP i studieøyet, sammenlignet med 0,2 % (1/423) av pasientene som fikk simuleringsbehandling.

Bivirkningsprofilen til 341 pasienter som ble analysert etter andre injeksjon med OZURDEX, var den samme som etter første injeksjon. Totalt 54 % av pasientene opplevde minst én bivirkning. Insidens av økt forhøyet IOP (24,9 %) var lik den som ble sett etter første injeksjon, og var på samme måte tilbake til baselinenivå ved dag 180. Den totale forekomsten av katarakt var høyere etter ett år sammenlignet med de første 6 måneder.

Uveitt
Den kliniske sikkerheten til OZURDEX hos pasienter med betennelse i øyets bakre segment i form av ikke-infeksiøs uveitt har vært vurdert i en blindet, randomisert multisenterstudie.

Totalt 77 pasienter ble randomisert til å få OZURDEX og 76 til å få simuleringsbehandling. I alt 73 pasienter (95 %) som ble randomisert og behandlet med OZURDEX, fullførte den 26 uker lange studien.

De hyppigst rapporterte bivirkningene i det studerte øyet hos pasienter som fikk OZURDEX var konjunktivalblødning (30,3 %), økt intraokulært trykk (25,0 %) og katarakt (11,8 %).

Melding av mistenkte bivirkninger
Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Hvordan helsepersonell kan melde bivirkninger av legemidler - Direktoratet for medisinske produkter (dmp.no)

Ved overdosering må intraokulært trykk overvåkes og behandles, dersom dette anses som nødvendig av vakthavende lege.

I ikke-kliniske studier ble det bare observert effekter ved doser som ble ansett å overskride den maksimale humane eksponering i tilstrekkelig grad, noe som indikerer lite relevans for klinisk bruk.

Det finnes ingen data om mutagenitet, karsinogenitet, reproduksjons- eller utviklingstoksisitet av OZURDEX. Deksametason har vist å ha teratogene effekter hos mus og kaniner etter topikal oftalmisk påføring.

Eksponering for deksametason i friskt/ubehandlet øye via kontralateral diffusjon er observert hos kaniner etter innsetting av implantatet i øyets bakre segment.

OZURDEX er til engangsbruk.
Hver applikator kan bare brukes til behandling av ett øye.

Applikatoren skal ikke brukes dersom forseglingen av folieposen som inneholder applikatoren er skadet. Bruk applikatoren umiddelbart etter at posen er åpnet.

1) Hold applikatorens lange akse parallelt med limbus.

2) La applikatoren møte sklera i skrå vinkel med nålens skråkant vendt oppover og vekk fra sklera. Skyv spissen omtrent 1 mm inn i sklera mens du holder den parallelt med limbus.

3) Sikt deretter mot midten av øyet og inn i glasslegemet. Dette vil skape en skrånende bane til sklera.
Før frem nålen til du kommer inn i glasslegemet.
Ikke før nålen forbi punktet der mansjetten på applikatoren berører konjunktiva.

4) Trykk utløserknappen sakte ned til du hører et klikk. Før applikatoren trekkes ut fra øyet, må du kontrollere at utløserknappen er trykket helt inn og er låst i flukt med applikatoroverflaten.

5) Fjern applikatoren i samme retning som ble benyttet for å gå inn i glasslegemet.

6) Kast applikatoren på en sikker måte rett etter behandlingen.
OZURDEX-applikatoren er kun til engangsbruk.

Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav.